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南昌市新建区人民政府办公室关于印发新建区健康扶贫“一站式”结算服务中心管理办法的通知

索 引 号:/201901-94489 信息类别:行政权力运行 发布机构: 新建区人民政府 生成时间:2019年01月02日 信息名称:南昌市新建区人民政府办公室关于印发新建区健康扶贫“一站式”结算服务中心管理办法的通知 【字体:

 

新府办发〔2018〕102号

南昌市新建区人民政府办公室

关于印发新建区健康扶贫“一站式”结算服务中心管理办法的通知

 

各乡镇人民政府,区政府各部门,区直各单位:

    《新建区健康扶贫“一站式”结算服务中心管理办法》已经区政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。      

                              2018年12月31日

新建区健康扶贫“一站式”结算服务中心管理办法

    第一条  为进一步方便群众就医报销,简化贫困患者医疗费用报销程序,让贫困人口“报销不跑腿”,根据《南昌市人民政府办公厅转发市卫生计生委等部门关于推进健康扶贫再提升工程的实施方案的通知》(洪府厅发〔2018〕74号)及《南昌市新建区人民政府办公室关于印发新建区推进健康扶贫再提升工程实施方案的通知》(新府办发〔2018〕71号)文件精神,结合我区实际,制定本管理办法。

    第二条  设立健康扶贫“一站式”结算服务中心(以下简称服务中心),由区卫计委牵头负责管理。区卫计委、区民政局、区医保局、承保保险公司统一派人进驻。

    第三条  工作机制

    (一)服务中心的服务事项实行窗口受理、集中审核、限时办结等工作原则。推行服务事项、办事程序、报销材料、办理期限、服务承诺等公开制度。

    (二)服务中心工作人员由区卫计委、区民政局、区医保局、承保保险公司派驻,每个岗位工作人员要相对稳定,工作人员接受服务中心与派驻单位双重管理,原则上一年内不得换人,并要实行A、B岗制,确因工作需要调整的,须经服务中心同意,对不能胜任窗口工作或有违法违纪行为的工作人员,派驻部门必须应服务中心要求及时进行调整,以确保工作的连续性和稳定性。

    (三)窗口工作人员请事假,或因公外出参加学习培训、开会等,须事先提交本单位证明材料,报服务中心负责人同意后批假。

    (四)窗口只有一名工作人员的,如需请假,派出单位必须安排代岗人员,否则不予批假。

    (五)各办事窗口受理服务事项实行首问责任制、一次性告知制、限时承诺制,并提供相关的咨询服务。   

    第四条  结算标准和程序

    (一)结算标准

    按照《南昌市新建区人民政府办公室关于印发新建区推进健康扶贫再提升工程实施方案的通知》(新府办发〔2018〕71号)执行。

    (二)结算方法

    贫困人员在区域内定点医疗机构住院,出院时到定点医疗机构“一站式”结算服务窗口报销,结清个人应承担的费用(不超过医疗总费用的10%)即可离院。

    贫困人员在区域外医疗机构住院,出院后携带本人的户口本、身份证、医保卡、贫困人口证明、住院发票、出院小结、费用清单、报销结算单、一卡通帐号等报销材料到区健康扶贫“一站式”结算服务中心申报审核报销,结算后的费用会在规定工作日内汇入其个人账户。

    (三)结算程序

    区域外住院贫困患者携带报销材料——“一站式”结算服务中心——1号窗口基本医保进行结算——2号窗口大病保险、重大疾病医疗补充保险进行核算——3号窗口民政医疗救助进行核算——4号窗口财政兜底结算——5号窗口汇总报表,经审核后,在规定工作日内将报销款汇入患者个人账户。

    (四)其它情形处理方案

    1.医疗费用相关报销材料遗失的情况

    (1)贫困户本人或其家属到就诊医院复印医疗费用发票(医院存根联)或由医院打印一张费用凭证,并让医院加盖财务科印章确认本次费用属实;费用清单和出院小结可以到医院病案室复印,并加盖病案室印章。

    (2)让贫困户或其家属出具医疗费用发票遗失的情况说明(主要内容样式参照附件1)。

    (3)各乡(镇)政府在贫困户复印后的相关报销材料和贫困户发票遗失情况说明上盖乡(镇)政府公章,注明“经核实,情况属实”。由乡(镇)医保所收集材料齐全后及时递交给“一站式”结算服务中心审核。  

    2.无法提供医疗费用相关报销材料原件及复印件的情况

    (1)此类情形一般为医院对贫困户的部分或全部费用进行了减免,可以认定为贫困户的医疗待遇已保障到位,不需再进行报销补偿。

    (2)各乡(镇)医保所必须上门入户对贫困户的情况进行核实,并让贫困户或其家属出具情况说明(主要内容样式参照附件2),医保所经办人员在发票上写明“经核实,情况属实”,并加乡(镇)医保所公章。

    第五条  各部门工作职责:

    (一)区卫计委:牵头负责服务中心的日常管理;负责贫困患者报销数据的汇总、统计、分析;会同区民政局、区医保局、承保公司等相关部门对贫困患者住院费用经过基本医保、大病保险、大病医疗补充保险、民政医疗救助报销后财政兜底资金的结算;负责对定点医疗机构“一站式”结算服务窗口的业务指导与管理。

    (二)区人社局:区医保局负责区域外住院贫困患者报销材料的第一关审核工作,对于报销材料不全的要一次性告知相关服务对象补齐;负责基本医保程序的报销审核,并牵头组织承保保险公司开展大病保险、大病医疗补充保险报销审核;区人社局信息中心负责开展“一站式”结算服务软件的开发与对接工作。

    (三)承保保险公司:负责贫困患者大病保险、大病医疗补充保险的审核、报销。

    (四)区民政局:负责医疗救助费用报销审核,协助做好“一站式”结算服务软件安装运行和日常维护,加强对定点医疗机构关于医疗救助服务的指导和管理;落实医疗救助“一站式”结算服务情况的网上监控和救助资金的复核、审批工作。

    (五)区财政局:负责财政兜底资金的筹集和拨付,并负责对“一站式”结算服务资金使用情况的监督管理。

    第六条  窗口工作人员职责

    (一)基本医保窗口:负责基本医疗保险报销资金结算审核;负责区域外住院贫困患者基本医保未报销人员住院材料报销材料的接收与初核。

    (二)大病保险、大病医疗补充保险窗口:负责贫困患者大病保险、大病医疗补充保险的审核、报销,个人报销资料录入及软件使用问题的反馈,以及负责区域外住院贫困患者已进行基本医疗保险报销人员住院材料的接受和初核。

    (三)民政医疗救助窗口:负责民政救助对象身份的确认和民政医疗救助的审核及报销资料梳理、管理。

    (四)财政兜底审核窗口:负责贫困患者财政兜底资金及五道保障线报销金额对错的审核。

    (五)综合窗口:负责汇总和部分财务审核及各项事务的调剂。所有窗口工作人员服从服务中心的统一工作安排。

    第七条  窗口工作人员违反本办法规定,有下列行为之一的,由服务中心或其单位给予批评教育或责令作出书面检查,并可依规给予行政处分:

    (一)违反工作程序,应当直接办理或在规定期限内办结而拖延不办理的;

    (二)违反首问责任制规定,对负责办理的事项敷衍塞责的;

    (三)工作纪律散漫、服务态度恶劣的;

    (四)索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的。

    第八条   本办法自印发之日起施行。

 

    附件:1.关于医疗费用发票遗失的情况说明

                2.关于无法提供医疗费用相关报销材料原件及复印件的情况说明

附件1

关于医疗费用发票遗失的情况说明

    本人XXX,性别,身份证号码,XX乡(镇)建档立卡贫困户,联系电话XXX。本人于X年X月X日至X年X月X日在XX医院住院治疗,医疗总费用XX元,因个人原因不慎将医疗费用发票/费用清单/出院小结遗失,现已到就诊医院复印医疗费用发票(或打印医疗费用凭证),本人承诺以上情况属实,并承诺发票原件没有给商业保险报销。

XXX(贫困户本人签字并摁手印)

X年X月X日

备注:如为贫困户家属代写代办的,需签双方姓名摁手印、并写明双方关系和联系电话。

 

附件2

 

关于无法提供医疗费用相关报销材料原件及复印件的情况说明

    本人XXX,性别,身份证号码,XX乡(镇)建档立卡贫困户,联系电话XXX。本人于X年X月X日至X年X月X日在XX医院住院治疗,医疗总费用XX元,由该医院对医疗费用进行了减免,本次住院个人无任何自付费用(或本次住院缴纳多少金额,个人自付费用低于医疗费用金额的10%),医院未出具发票,我同意不对本次费用申请报销。

XXX(贫困户本人签字并摁手印)

  X年X月X日

备注:如为贫困户家属代写代办的,需签双方姓名摁手印、并写明双方关系和联系电话。

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