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南昌市城乡居民医疗保险统一经办流程

索 引 号:/201709-83859 信息类别:其他有关文件 发布机构: 新建区人社局 生成时间:2017年09月13日 信息名称:南昌市城乡居民医疗保险统一经办流程 【字体:
南昌市城乡居民医疗保险统一经办流程
 

南昌市城乡居民医疗保险统一经办流程

为切实保障我市城乡居民的基本医疗保险待遇,按照市政府《关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》文件精神,现就南昌市城乡居民医疗保险统一经办流程工作,制定本操作流程。

一、参保登记流程

(一)办理时间

[画面:特效底图+制作特效日历字幕,医保缴费办理大厅场景一组,某企业生产线工人操作场景一组,大学校园学生听课一组]

每年10月1日至12月31日,为缴纳下一年度基本医疗保险费时间。外出务工、经商人员的个人参保费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后,但不得超过次年的3月底。大学生的参保登记手续为每年的9月份至12月底办理。

(二)城乡居民参保办理

1.城镇居民办理参保时,需带户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照一张,到所辖街道办事处(社区)设置的城乡居民基本医疗保险经办机构办理参保登记,按要求填写相关材料,经办机构应及时将参保登记信息录入信息系统。

2.农村居民办理参保时,需带户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照一张,到所在村委会办理参保手续,在村委会对农村居民参保信息进行统一收集参保资料、审核、登记后,汇总报乡镇医疗保险经办机构审核,经审核后由乡镇医疗保险经办机构及时将参保登记信息录入信息系统。

(三)在校大学生参保办理

大学生办理参保时,需提供居民身份证复印件、近期免冠一寸彩照一张,由所在高校以班级为单位统一登记,经高校汇总后统一报南昌市医疗保险经办机构,南昌市医疗保险经办机构审核后将参保登记信息录入电脑信息系统予以参保确认。

(四)特殊人群参保办理

低保对象、农村五保户、重点优抚对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人、农村“三无”对象、孤儿等特殊人群参保时,需提供享受待遇材料或相关证明材料、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照一张,由各县(区)民政、残联于每年参保前,审核确认后统一报送纸质及电子名单到当地医保经办机构。医保经办机构工作人员据此将特殊人群导入参保登记系统。

(五)新生儿参保办理

新生儿办理参保时需持户口簿、新生儿出生证或参保人与监护人的关系证明、近期免冠一寸彩照一张等

材料,到户籍所在地的城乡居民基本医疗保险经办机构办理参保登记,经办机构应及时将参保登记信息录入信息系统。

二、门诊慢性病申请流程

  (一)申请时间

城乡居民可随时到参保地的定点医疗机构提出门诊特殊慢性病申请。

(二)申报材料

提交二级医院的诊断证明、与申报病种相关的住院病历、化验单、检查报告单等,本人身份证、社会保障卡、填写《南昌市城乡居民门诊慢性病鉴定申请表》。

(三)申报流程

参保人向选定的定点医院医保办申报后,在每月10日前,由定点医院医保办按病种分类后,统一向医保经办机构申报。

医疗保险经办机构根据参保人申报数量等情况,邀请医疗专家进行评审,评审期原则上为每月15到20日之间,如遇节假日或特殊情况则顺延。

医疗保险经办机构对专家评审结果进行确认,并将评审结果及相关材料,按原申报途径反馈给定点医院医保办或参保人。

三、异地就医申请流程

(一)转诊转院

1、申请理由:经本地三级定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者,本地无条件检查或治疗的危重病人。

2、申请材料:出院小结、《南昌市城乡居民医疗保险异地转诊申请表》、医保卡、身份证及其复印件。

3、申请流程:持上述材料,到转出的三级以上定点医疗机构,由副主任医师以上职称或科主任提出转院意见,并经转出三级定点医疗机构医保部门或医务部门审核,然后报医保经办机构备案。

四、就医报销流程

(一)刷卡住院及门诊特殊病报销流程

1、参保居民在定点医疗机构就医所发生的医疗费用,实行即时结算,参保居民结清个人自付部分的医疗费用后,属城乡居民医保基金支付的,由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构结算;属城乡居民大病保险基金支付的,由保险公司与定点医疗机构结算。参保居民在结算表上签字确认。

2、定点医疗机构每月10日前将上月的住院票据、结算表和报表等其他资料装订成册,交县(区)城乡居民医保经办机构审核。
  2、每月25日前,县(区)城乡居民医保经办机构出具《南昌市城乡居民基本医疗保险费用结算表》等资料,交财务部门支付。
  4、县(区)医保经办机构财务部门收到报表后,在规定时限内将结算款项划拨给各定点医疗机构。

(二)零星报销流程

1、申请时间:出院后60日内(以凭证上的出院日期为准)。
  2、申请材料:医保卡、身份证及其复印件,住院票据、费用汇总清单、诊断证明的原件,门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告、银行个人结算账户复印件;已办理转院转诊手续的还需提供《转院转诊审批表》。

3、申请流程:由参保居民携带上述资料前往县(区)医疗保险经办机构申请报销,亦可将资料交到乡镇(街道)医保所,由乡镇医保所10个工作日内上交医保经办机构。
  县(区)城乡居民医保经办机构10个工作日结算完毕,出具《南昌市城乡居民基本医疗保险费用结算表》报送财务部门支付。
  县(区)医保经办机构财务部门收到报表后,按时将报销款项划拨到参保居民个人账户。

(三)大病保险零星报销流程

1、申请理由:参保患者年度基本医疗保险报销额超过最高封顶线的,带相关材料到医保经办机构报销。

2、申请材料:本次进入大病报销凭证、已在医院直补的,须提供报销凭证的原始材料、长短期医嘱、费用明细清单、身份证复印件及银行账户。

3、申请流程:由参保居民携带上述资料,到商业保险公司在参保地医疗保险经办机构服务大厅设立的窗口审核报销,审核后,将报销款划拨给参保人账户。

 

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